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保险公司只赔50%残疾金,说除了意外另有自身疾病,法院支持吗?
时间:2022-04-10 来源:官网登录 浏览量 14958 次
本文摘要:意外险纠纷案件引言大家在买医疗险时,免责条款就有那么一条,既往症不赔,可是在买意外险时一般不会关注,因为疾病都是除外的,但今天要聊的这个意外致残案件争议焦点就落在了这点上。

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意外险纠纷案件引言大家在买医疗险时,免责条款就有那么一条,既往症不赔,可是在买意外险时一般不会关注,因为疾病都是除外的,但今天要聊的这个意外致残案件争议焦点就落在了这点上。真实案例交通事故致残8级浙江邵先生2018年3月20日驾车发生交通事故受伤,送医院治疗,前后住院共计82天,经浙江迪安司法判定中心判定为8级伤残。

邵先生于2017年12月29日在XX人寿购置了国寿通泰交通意外伤害保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份。其中身故残疾保险金额为200000元,住院津贴保险金为80元/天,保额14400元,保险期为1年。邵先生向保险公司理赔申请残疾保险金60000元(20万*30%),住院津贴6560元(82天×80元/天)。

XX人寿只同意赔残疾保险金30000元,住院津贴5760元(72天×80元/天)。邵先生只好上诉法院,最终胜诉。[(2020)浙0111民初1850号] 案例分析两大争议焦点:残疾赔偿金和住院津贴本案争议焦点有两个:1、保险公司只愿负担50%的残疾保险金(6万×50%)。

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邵先生受伤入院诊断为左肝血管瘤破裂,失血性休克,右胫骨上段骨折;右侧肋骨骨折,右股骨及胫骨中段骨折术后,并举行了肝血管瘤切除术。因为浙江迪安司法判定中心出具判定意见书,评定为人身保险八级伤残(外伤与自身疾病配合作用所致)。司法判定意见书中明确邵先生肝血管瘤的破裂由本次外伤与自身疾病配合所致,作用基底细同。

故XX人寿只应对由外伤引起的50%负担保险责任。2、住院津贴只愿意负担72天邵先生前后共住院3次,2018年3月20日受伤入杭州市第一人民医院医治,共计住院10天。

后于2018年3月30日、2019年5月13日入杭州市富阳区第二人民医院治疗,划分住院62天和10天。XX人寿认为第三次住院发生在保险期间外,而且与前次住院距离凌驾三十天,不应由其负担保险责任,因此,只愿意赔72天。法院认为:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。

保险法上近因是指造成承保损失起决议性、有效性的原因。详细到本案中,浙江迪安司法判定中心的判定意见书反映:邵先生的“肝血管瘤为自身存在的良性疾病,瘤体直径未凌驾4cm、自发破裂可能性较小……分析认为被判定人肝血管瘤的破裂由本次外伤与自身疾病配合作用所致,作用基底细同,即为同等作用。”因此邵先生本次意外的损害结果并未超出正常情形下可预期规模,故XX人寿要求负担50%的保险责任的理由本院不予采取,其应支付意外伤残保险金60000元。是否具有保险利益应以被保险人遭受意外伤害时是否在保险期间内为准,故住院天数应按82天盘算,住院定额给付金额应为6560元。

三木看法保险法上近因是指造成承保损失起决议性、有效性的原因。意外险理赔中,近因原则很是重要,也是争议比力多的地方。

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保险法上近因是指造成承保损失起决议性、有效性的原因。案例中确实是因为发生意外造成邵先生肝血管瘤破裂加重病情,法官的讯断并无不妥。这起事故的近因就是交通意外,其实争议不大。

但有些情况可能争议就比力大了,好比有心血管病史的被保人摔倒受伤至心血管疾病加重,有人是因为先晕倒再摔伤加重病情,有人是因为不小心摔倒造成病人昏厥且加重病情,这里就会用到近因原则。因此,遇到这类案件,在向保险公司报案的时候说话最好要准确,不要把主观推测的内容随意讲出来,否则容易引起不须要的纠纷。接待评论区留言、互动、交流;如果有资助,接待点赞、转发、收藏;如果想买保险、问理赔,也可以私信我;如果喜欢我的创作内容,接待关注我!。


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